肃南县家庭经济困难大学生救助申请表

填表日期： 年 月 日

学生基本情况	姓名
性别
出生年月
民族
近期1 寸

免冠照片
身份证号码
毕业高中（大学）
政治面貌
家庭人口数

准考

证号
高考/考研

成绩
录取院校
录取专业
层次	□研究生 □本科 □专科	户籍	□农村 □城镇
困难 等级	特别困难	(脱贫家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □突发严重困难家庭学生 □城乡特困救助学生 (事实无人抚养儿童 (孤儿 (烈士子女 (家庭经济困难残疾学生

□农村最低生活保障家庭学生（农村一类、农村二类）

□城市最低生活保障家庭学生（城市全额）
困 难	□农村最低生活保障家庭学生（农村三类、农村四类）

□城市最低生活保障家庭学生（城市差额）

□家庭经济困难残疾人子女

□支出型困难家庭学生
一般困难	□最低生活保障边缘家庭学生
低保证号
残疾证号
孤儿证号
学生家庭基本情况	详细家庭地址	省 市 县 镇 村（社区） （门牌号）
住房情况	自有□ 租赁□ 其他：	购车情况	无车□ 小轿□ 其他：
银行卡信息	学生社保卡

帐号
开户行

（全称）

姓名	身份证号	年龄	与学生关系	工作（学习）单位	职业	年均可支配收入（元）	健康 状况	联系电话
影响家庭经济困难状况有关信息：

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺：本人保证以上填写内容真实无误，并同意授权财政、民政、人社、乡村振兴、残联等部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

学生签名：

年 月 日	本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权财政、民政、人社、乡村振兴、残联等部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

家长或监护人签名：

年 月 日
户籍审核意见（派出所盖章）

1.父母双方或一方户籍连续在我县10年（含10年）以上。（是□ 否□）

2.该同学户籍属 省 县（区） 派出所， 民族成分 族，身份证号 ，户籍类别为 （农业/非农业）， （有或无）迁入迁出记录（如有迁入或迁出记录，请在下方详细写明何年何月何日哪里迁入或迁出）。特此证明。

负责人签字： 单位公章：

年 月 日
县公安局意见（公安局盖章）	负责人签字： 单位公章：

年 月 日
县学生资助

中心意见

负责人签字： 单位公章：

年 月 日
备注：1.申请表；2.户口本复印件（全家套印），全家身份证复印件；3.录取通知书复印件；4.家庭经济困难证明材料，如低保证、孤儿证、特困证、残疾证、烈士证等；5.银行卡复印件及各1份。带原件核查。